ADHD u kobiet - dlaczego bywa przeoczone

Inny obraz objawów

Klasyczny opis ADHD wyrósł z obserwacji chłopców w wieku szkolnym, u których dominowała nadruchliwość widoczna dla nauczyciela. U dziewczynek i kobiet częściej przeważa nieuwaga: gubienie wątku, odpływanie w myślach, przekładanie zadań, chaos w dokumentach i rzeczach.

Nadruchliwość bywa obecna, tylko przeniesiona do wewnątrz. Zamiast biegania po klasie pojawia się gonitwa myśli, poczucie napięcia, skubanie skórek, obgryzanie paznokci, nieustanne poruszanie stopą. Dla otoczenia to nie problem, więc nikt nie zgłasza go dalej.

Impulsywność też wygląda inaczej niż w podręcznikowym opisie. Częściej dotyczy wydawania pieniędzy, jedzenia, wchodzenia w relacje i rzucania w słowach czegoś, czego pacjentka potem żałuje, niż wchodzenia w bójki.

Maskowanie i kompensacja

Dziewczynki są wcześniej i mocniej socjalizowane do spokoju i uprzejmości, więc uczą się ukrywać trudności. Perfekcjonizm, nadmierne przygotowywanie się do zadań, listy i alarmy w telefonie utrzymują funkcjonowanie na poziomie, który z zewnątrz nie budzi wątpliwości.

Ta strategia działa najlepiej, gdy dzień ma zewnętrzną strukturę: plan lekcji, sesję, sztywne godziny pracy. Zawodzi zwykle wtedy, gdy struktura znika albo obowiązków przybywa. Urodzenie dziecka, awans z papierologią, praca zdalna bez nadzoru albo rozstanie odsłaniają objawy, które przez dwadzieścia lat były przykryte.

Koszt maskowania rzadko jest widoczny w gabinecie. Pacjentki opisują go jako wyczerpanie, wieczorne załamania po dniu trzymania się w garści i przekonanie, że są mniej wydolne od innych bez konkretnej przyczyny.

Co bywa rozpoznane zamiast ADHD

Do lekarza trafia zwykle to, co bardziej boli: napięcie, bezsenność, obniżony nastrój, drażliwość. Rozpoznanie zaburzenia lękowego lub depresji bywa trafne, ale niepełne, jeśli pod nim leży nierozpoznane ADHD napędzające przeciążenie.

Sygnałem, że czegoś brakuje, jest przebieg leczenia. Objawy lękowe albo depresyjne wracają w kolejnych latach, poprawa jest częściowa, a pacjentka wraca z tym samym opisem chaosu i odkładania spraw, który nie mieści się w rozpoznaniu.

Wywiad w kierunku ADHD wymaga cofnięcia się do dzieciństwa. ChPL atomoksetyny nie pozwala rozpocząć leczenia u osoby dorosłej, jeśli nie da się zweryfikować występowania objawów w dzieciństwie, i wskazuje potwierdzenie przez osobę postronną.

Hormony i zmienność objawów

Część pacjentek opisuje regularne nasilenie objawów w drugiej połowie cyklu, po urodzeniu dziecka albo w okresie okołomenopauzalnym. Dane naukowe na ten temat są jeszcze ograniczone i pochodzą z niewielkich badań, więc nie ma tu prostego przelicznika ani gotowych zaleceń.

Praktycznie ma to jedno przełożenie: obserwacja własnych objawów w odniesieniu do cyklu bywa użyteczną informacją dla lekarza, zwłaszcza przy ocenie odpowiedzi na leczenie. Dziennik prowadzony przez kilka tygodni pokazuje więcej niż wrażenie z jednego trudnego dnia.

Osobną kwestią jest ciąża i karmienie. ChPL Elvanse odnotowuje, że deksamfetamina, czynny metabolit lisdeksamfetaminy, przenika przez łożysko, a u noworodków narażonych na amfetaminę w okresie ciąży mogą występować objawy odstawienia. Decyzja o leczeniu w tym okresie wymaga indywidualnej oceny lekarza i nie da się jej rozstrzygnąć na podstawie artykułu.

Ścieżka diagnostyczna

Rozpoznanie stawia lekarz na podstawie wywiadu obejmującego dzieciństwo i aktualne funkcjonowanie w kilku obszarach życia, po wykluczeniu innych przyczyn objawów. ChPL preparatów metylofenidatu wymaga zgodności rozpoznania z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD i zastrzega, że nie może się ono opierać jedynie na stwierdzeniu obecności jednego lub kilku objawów.

Wykluczanie nie jest formalnością. Trudności z koncentracją dają choroby tarczycy, niedokrwistość, bezdech senny, przewlekły niedobór snu, zaburzenia lękowe i nadużywanie substancji. Kwestionariusz przesiewowy takiej różnicy nie wychwyci, bo nie bada ani wyników badań, ani przebiegu snu.

Leczenie farmakologiczne rozpoczyna i nadzoruje specjalista. Preparaty metylofenidatu i lisdeksamfetaminy mają kategorię Rpw, czyli są wydawane z przepisu lekarza jako leki zawierające substancję psychotropową, a atomoksetyna kategorię Rp. Guanfacyna ma kategorię Rpz, czyli jest wydawana z przepisu lekarza do zastrzeżonego stosowania, ale u dorosłej pacjentki i tak nie wchodzi w grę: ChPL Intuniv obejmuje wskazaniem dzieci i młodzież w wieku od 6 do 17 lat, u których stymulanty nie są odpowiednie, nie są tolerowane albo okazały się nieskuteczne.

Przy atomoksetynie do rozmowy o wyborze leku należy jeszcze jedno ostrzeżenie z punktu 4.4 jej ChPL: u pacjentów leczonych tym preparatem zgłaszano zachowania samobójcze, czyli próby i myśli samobójcze, niezbyt często i bez różnicy wobec placebo u dorosłych, natomiast u dzieci i młodzieży częściej niż w grupie placebo. Dokument nakazuje uważnie obserwować pacjenta po rozpoczęciu leczenia, a bliscy widzą takie zmiany szybciej niż on sam. Jeśli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, całodobowe wsparcie działa pod numerami 116 123 (kryzysowy telefon zaufania), 800 70 2222 (Centrum Wsparcia) oraz 116 111 (telefon dla dzieci i młodzieży), a w stanie nagłego zagrożenia życia dzwoni się na 112.

Co przygotować przed wizytą

Dokumenty z dzieciństwa: świadectwa, zeszyty z uwagami, opinie z poradni. Jeśli ich nie ma, wystarczy relacja rodzica lub starszego rodzeństwa, które pamięta, jak wyglądały lekcje i odrabianie pracy domowej.

Listę dotychczasowych rozpoznań i leków, z podaniem, jak długo je przyjmowałaś i z jakim efektem. Historia nieskutecznego leczenia lęku albo depresji jest tu informacją, nie porażką.

Krótki opis dnia: co konkretnie się rozsypuje, ile czasu zajmuje rozpoczęcie zadania, jak wygląda sen. Taka kartka robi więcej niż godzina tłumaczenia z pamięci, bo cofa rozmowę z ogólników na fakty. Jeśli zastanawiasz się, czym grozi odkładanie tej wizyty o kolejny rok, policzyliśmy to w tekście o nieleczonym ADHD u dorosłych.

Najczęstsze pytania