Czy leki na ADHD uzależniają? Co mówią dokumenty rejestracyjne

Skąd bierze się obawa

Metylofenidat i lisdeksamfetamina należą do wykazu substancji psychotropowych grupy II-P i mają w Rejestrze Produktów Leczniczych kategorię Rpw, czyli są wydawane z przepisu lekarza jako preparaty zawierające substancję psychotropową. Ta sama kategoria obejmuje leki, o których pacjent słyszał w kontekście uzależnień, więc skojarzenie jest naturalne.

Drugie źródło obawy to nazwa substancji. Lisdeksamfetamina po wchłonięciu przekształca się w deksamfetaminę, a słowo amfetamina niesie własny bagaż. Farmakologicznie mówimy o pochodnej stosowanej doustnie w ustalonej dawce, pod kontrolą specjalisty, a nie o substancji z nieznanego źródła.

Obawa nie jest wyssana z palca i ChPL jej nie ukrywa. Rozstrzygające jest to, w jakich warunkach ryzyko rośnie, a w jakich pozostaje niskie.

Co dokładnie piszą ChPL

ChPL Elvanse w punkcie 4.4 poleca lekarzowi rozważyć przed rozpoczęciem leczenia ryzyko nadużywania, uzależnienia, stosowania niezgodnego z zaleceniami lub w celu wywołania odurzenia. Zaznacza, że nadużywanie pochodnych amfetaminy może prowadzić do zjawiska tolerancji i uzależnienia psychicznego, a jako objawy odstawienia wymienia uczucie zmęczenia oraz depresję.

ChPL Medikinet CR jest równie bezpośrednia: przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może doprowadzić do znacznej tolerancji i uzależnienia psychicznego, a poważne epizody psychotyczne pojawiają się zwłaszcza w odpowiedzi na nadużywanie pozajelitowe. Ten sam dokument ostrzega, że odstawianie leku wymaga starannego nadzoru, ponieważ przerwanie podawania może ujawnić depresję oraz przewlekłą nadaktywność.

Oba dokumenty opisują więc ryzyko nadużywania, nie zaś nieuchronny skutek prawidłowego leczenia. Na rozdzieleniu tych dwóch rzeczy stoi cała odpowiedź na pytanie z tytułu.

Leczenie a nadużywanie - gdzie leży granica

Granicę wyznacza sposób przyjmowania leku. ChPL wiąże tolerancję i uzależnienie psychiczne z przewlekłym nadużywaniem, a poważne epizody psychotyczne z nadużywaniem pozajelitowym, czyli podaniem substancji z pominięciem przewodu pokarmowego. Doustna kapsułka przyjęta z posiłkiem w schemacie ustalonym przez specjalistę to inna sytuacja niż którykolwiek z tych scenariuszy.

Dlatego ChPL Medikinet CR zabrania rozgniatania i żucia kapsułek oraz ich zawartości. Rozkruszenie niszczy mechanizm opóźnionego uwalniania i zamienia dawkę rozłożoną na godziny w dawkę podaną jednorazowo. Podobny skutek dokument przypisuje alkoholowi: przy bardzo wysokim stężeniu alkoholu profil kinetyczny może zmienić się na zbliżony do wzorca leku o natychmiastowym uwalnianiu. Rozwijamy to w tekście o Medikinecie i alkoholu.

Trzeci element to obserwacja. ChPL każe zapewnić kontrolę nad pacjentami pod kątem ryzyka pozorowanego przyjmowania, niewłaściwego używania lub nadużywania metylofenidatu, a u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od alkoholu lub leków nakazuje zachować ostrożność już przy wyborze terapii.

Kogo ryzyko dotyczy bardziej

ChPL Elvanse wskazuje, że ryzyko stosowania niezgodnego z zaleceniami może być większe u dorosłych, zwłaszcza młodych, niż u dzieci i młodzieży. Osobno wymienia pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku nadużywania lub uzależnienia od substancji psychoaktywnych, u których wskazania do leków psychostymulujących trzeba ustalać szczególnie ostrożnie.

ChPL Medikinet CR dodaje do listy czynników ryzyka współistniejące zaburzenia buntownicze i zaburzenia zachowania, chorobę afektywną dwubiegunową oraz historię uzależnienia od alkoholu lub leków, bo tacy pacjenci mogą sami z własnej inicjatywy zwiększać dawkowanie. W przypadku wysokiego ryzyka nadużywania substancji dokument wprost sugeruje rozważenie leczenia innego niż pobudzające.

Tu wchodzi praktyczne znaczenie leków niestymulujących. Atomoksetyna nie jest substancją kontrolowaną i ma kategorię Rp, a guanfacyna kategorię Rpz, czyli jest wydawana z przepisu lekarza do zastrzeżonego stosowania. Żaden z tych mechanizmów nie ma opisanego potencjału nadużywania właściwego stymulantom.

Zamiana ryzyka to jednak nie jego zniknięcie. ChPL atomoksetyny w punkcie 4.4 zgłasza zachowania samobójcze, czyli próby i myśli samobójcze, w badaniach z podwójnie ślepą próbą niezbyt często, ale u dzieci i młodzieży częściej niż w grupie placebo; u dorosłych różnicy nie stwierdzono. Dokument nakazuje uważnie obserwować pacjenta po rozpoczęciu leczenia, a w domu taką obserwację prowadzą bliscy. Jeśli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, całodobowe wsparcie działa pod numerami 116 123 (kryzysowy telefon zaufania), 800 70 2222 (Centrum Wsparcia) oraz 116 111 (telefon dla dzieci i młodzieży), a w stanie nagłego zagrożenia życia dzwoni się na 112.

Co naprawdę mówią przepisy o receptach na stymulanty

Ograniczenia dotyczą ilości i czasu. Rozporządzenie w sprawie środków odurzających i substancji psychotropowych pozwala wypisać na jednej recepcie ilość nieprzekraczającą zapotrzebowania pacjenta na 90 dni stosowania (§ 7 ust. 1) i dopuszcza do 3 recept na następujące po sobie okresy nieprzekraczające łącznie 90 dni (§ 7 ust. 2). Na takiej recepcie umieszcza się jeden preparat i żadnych innych leków (§ 6 ust. 2), a termin jej realizacji nie może przekroczyć 30 dni od daty wystawienia (art. 96a ust. 7 pkt 4 Prawa farmaceutycznego), więc 365-dniowy termin możliwy przy innych e-receptach tutaj nie obowiązuje.

Osobno działa reguła weryfikacji. § 7 ust. 2a wymaga, by przed wystawieniem recepty osoba ją wystawiająca sprawdziła w systemie e-zdrowie albo zebrała od pacjenta wywiad i ustaliła, że ilość i rodzaj leków już przepisanych oraz zrealizowanych nie są wystarczające dla prawidłowego prowadzenia farmakoterapii. Wystarczy jedna z tych dwóch dróg, a nie obie.

Warunek 3 miesięcy bywa przedstawiany jako bramka dla każdej recepty na psychotrop i tak nie jest. § 7 ust. 2b odnosi go wyłącznie do recepty z art. 42 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, czyli wystawianej bez badania pacjenta, w ramach kontynuacji leczenia; taka recepta może powstać, jeżeli od ostatniego zbadania pacjenta upłynęło nie więcej niż 3 miesiące. Kiedy lekarz bada pacjenta teraz, osobiście albo za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub łączności (art. 42 ust. 1), data poprzedniego badania nie zamyka drogi do recepty.

Do tego dochodzą dwa wyjątki, o których łatwo zapomnieć. § 7 ust. 2c wyłącza obie powyższe reguły wobec lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, którego pacjent wybrał, składając deklarację. A opis przebiegu weryfikacji trafia do dokumentacji medycznej wtedy, gdy recepta powstaje w okresie stosowania tego preparatu, jego odpowiednika albo zamiennika; w sytuacji z ust. 2b dopisuje się także informację, że od ostatniego badania nie upłynęło więcej niż 3 miesiące (§ 8 ust. 2). Praktyczną stronę takich wizyt opisujemy na stronie o kontynuacji leczenia ADHD.

Co obniża ryzyko

Regularne kontrole u specjalisty i uczciwe zgłaszanie objawów, także tych niewygodnych. ChPL każe badać pojawianie się zaburzeń psychicznych de novo po każdej modyfikacji dawki, a potem nie rzadziej niż co 6 miesięcy i przy okazji każdej wizyty.

Przechowywanie leku poza zasięgiem innych osób. ChPL Elvanse nakazuje instruowanie pacjentów i opiekunów o właściwym przechowywaniu oraz utylizowaniu niewykorzystanego produktu, żeby zapobiec stosowaniu go w niezarejestrowanych wskazaniach, na przykład przez znajomych lub członków rodziny. Udostępnienie własnej recepty koledze przed sesją to nie przysługa, a przekazanie substancji kontrolowanej.

Powstrzymanie się od alkoholu w czasie leczenia, zgodnie z zaleceniem z ChPL. I brak samodzielnych korekt: ani zwiększania dawki, gdy dzień jest trudniejszy, ani nagłego odstawienia, bo przerwanie leku wymaga nadzoru, a u pacjentów nadużywających produktu ChPL dopuszcza wystąpienie ciężkiej depresji. Jeśli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, całodobowe wsparcie działa pod numerami 116 123 (kryzysowy telefon zaufania) i 800 70 2222 (Centrum Wsparcia), a w stanie nagłego zagrożenia życia dzwoni się na 112.

Największą część tej listy pacjent wykonuje sam, między wizytami, i właśnie dlatego rozmowa o alkoholu, przechowywaniu leku i nagłych zmianach dawki ma sens na pierwszej wizycie, a nie po roku leczenia.

Najczęstsze pytania