Jak działają leki na ADHD - mechanizm w prostych słowach

Dopamina i noradrenalina - co wiadomo, a czego nie

Leki stosowane w ADHD zwiększają dostępność dwóch neuroprzekaźników w mózgu: dopaminy i noradrenaliny. Oba biorą udział w utrzymywaniu uwagi, hamowaniu impulsów i podtrzymywaniu motywacji do zadań, które nie dają natychmiastowej nagrody.

Charakterystyka Produktu Leczniczego Medikinet pisze o tym ostrożniej, niż robi to większość poradników. W punkcie 5.1 czytamy, że sposób działania u człowieka nie został do końca poznany, a mechanizm wpływu na psychikę i zachowanie u dzieci nie został jasno ustalony. Dalej dokument mówi, że lek przypuszczalnie blokuje zwrotny wychwyt norepinefryny i dopaminy do presynaptycznego neuronu oraz zwiększa uwalnianie monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej. Skuteczność jest udokumentowana w badaniach, pełny mechanizm nie.

Ta ostrożność ma praktyczny sens. Nikt nie mierzy pacjentowi poziomu dopaminy przed leczeniem, a ChPL zaznacza, że nie ma pojedynczego testu diagnostycznego pozwalającego rozpoznać ADHD. Ocena opiera się na objawach i na tym, jak zmienia się funkcjonowanie w pracy, szkole i domu.

Jak działają stymulanty

Zakładany mechanizm metylofenidatu polega na blokowaniu transporterów, które usuwają dopaminę i noradrenalinę ze szczeliny synaptycznej. Neuroprzekaźnik zostaje tam dłużej, sygnał między neuronami jest wyraźniejszy. Efekt idzie za stężeniem leku we krwi, dlatego rośnie i słabnie razem z nim.

Stąd bierze się cała gimnastyka z postaciami leku. Metylofenidat o natychmiastowym uwalnianiu ma względnie krótki okres półtrwania, który według ChPL Medikinet dobrze koreluje z czasem działania od 1 do 4 godzin. Kapsułki Medikinet CR o zmodyfikowanym uwalnianiu łączą składnik uwalniany od razu (połowa dawki) ze składnikiem uwalnianym z opóźnieniem i mają zapewniać terapeutyczne stężenie przez okres w przybliżeniu 8 godzin, co ChPL opisuje jako okres odpowiadający raczej pobytowi w szkole niż całej dobie.

Concerta rozkłada to inaczej. ChPL opisuje, że po połknięciu rozpuszcza się otoczka tabletki i daje początkowe maksymalne stężenie po około 1 do 2 godzin, a metylofenidat z dwóch wewnętrznych warstw uwalnia się stopniowo przez kolejne godziny; w badaniach u dzieci działanie utrzymywało się przez około 12 godzin po jednej porannej dawce.

Efekt pojawia się szybko. ChPL Medikinet CR podaje, że działanie jest widoczne w ciągu godziny od przyjęcia, jeśli dawka jest odpowiednio duża. O doborze mocy i postaci decyduje lekarz prowadzący, bo te same miligramy w różnych postaciach zachowują się inaczej.

Lisdeksamfetamina, czyli lek, który dopiero powstaje w organizmie

Elvanse zawiera lisdeksamfetaminy dimezylan i jest zbudowany inaczej. ChPL nazywa go prolekiem, niewykazującym aktywności farmakologicznej. Po podaniu doustnym substancja wchłania się z przewodu pokarmowego, a następnie ulega hydrolizie do deksamfetaminy, która odpowiada za efekt; hydroliza zachodzi głównie w erytrocytach.

Konsekwencja jest taka, że tempo działania zależy od przemiany zachodzącej we krwi, a nie od tego, jak szybko rozpuści się kapsułka. Deksamfetamina jako osobna substancja też jest w Polsce zarejestrowana, pod nazwą Tentin w tabletkach 5 mg, 10 mg i 20 mg.

Elvanse i preparaty metylofenidatu należą do wykazu substancji psychotropowych i mają kategorię Rpw. Art. 23a ust. 1 pkt 4 Prawa farmaceutycznego opisuje ją jako lek wydawany z przepisu lekarza, zawierający środki odurzające lub substancje psychotropowe. Więcej o samej substancji piszemy na stronie o metylofenidacie.

Jak działają leki niestymulujące

Atomoksetyna działa węziej. ChPL Atomoksetyna Medice opisuje ją jako wysoce selektywny i silny inhibitor presynaptycznego transportera noradrenaliny i dodaje, że przypuszczalnie działa nie wpływając bezpośrednio na nośniki serotoniny czy dopaminy. Nie jest substancją kontrolowaną i w Rejestrze Produktów Leczniczych ma kategorię Rp, czyli lek wydawany z przepisu lekarza. Szerzej piszemy o niej na stronie o atomoksetynie.

Węższy mechanizm nie znaczy, że lek jest obojętny. Punkt 4.4 ChPL nosi nagłówek „Zachowania samobójcze”: u pacjentów leczonych atomoksetyną zgłaszano próby samobójcze i myśli samobójcze, w badaniach z podwójnie ślepą próbą niezbyt często, ale u dzieci i młodzieży częściej niż u pacjentów przyjmujących placebo, u których takich zdarzeń nie zgłoszono; u dorosłych różnicy nie stwierdzono. Dokument nakazuje uważnie obserwować pacjenta po rozpoczęciu leczenia, czy takie zachowania nie występują lub nie nasilają się, a w praktyce obserwuje także rodzina. Jeśli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, całodobowe wsparcie działa pod numerami 116 123 (kryzysowy telefon zaufania), 800 70 2222 (Centrum Wsparcia) oraz 116 111 (telefon dla dzieci i młodzieży), a w stanie nagłego zagrożenia życia dzwoni się na 112.

Guanfacyna działa jeszcze inaczej, bo nie blokuje transportera, a pobudza receptory adrenergiczne alfa-2A; ChPL Intuniv nazywa ją lekiem niestymulującym i zaznacza, że jej sposób działania w ADHD nie jest w pełni ustalony. Zarejestrowane wskazanie obejmuje dzieci i młodzież w wieku od 6 do 17 lat, u których stymulanty nie są odpowiednie, nie są tolerowane albo okazały się nieskuteczne, więc dorosły pacjent tej opcji w Polsce nie ma. Intuniv i Paxneury mają kategorię Rpz, którą art. 23a ust. 1 pkt 3 Prawa farmaceutycznego definiuje jako lek wydawany z przepisu lekarza do zastrzeżonego stosowania; ograniczenie dotyczy stosowania produktu, a nie rodzaju druku recepty.

Ani atomoksetyna, ani guanfacyna nie dają odczucia nagłego pobudzenia po pierwszej tabletce. Ich ocena rozkłada się na tygodnie, a ChPL atomoksetyny każe ponownie ocenić konieczność dalszego leczenia po upływie 1 roku, zwłaszcza gdy uzyskano trwałą i zadowalającą odpowiedź.

Dlaczego jeden lek czuć od razu, a drugiego nie

Różnica sprowadza się do tego, co jest źródłem efektu. Przy stymulancie efekt idzie za stężeniem leku, więc rośnie w ciągu godziny i słabnie, gdy stężenie spada. Pacjent często potrafi wskazać godzinę, o której lek przestał działać.

Przy leku niestymulującym zmiana narasta wolniej i nie ma tak wyraźnego szczytu ani końca. To zwykle utrudnia samoocenę i bywa powodem przedwczesnego odstawienia. Dziennik objawów prowadzony przez kilka tygodni pokazuje więcej niż wrażenie z jednego dnia.

Stąd też inny rytm kontroli. Przy metylofenidacie ChPL każe zapisywać ciśnienie tętnicze i tętno po każdej modyfikacji dawki, a potem nie rzadziej niż co 6 miesięcy, i w tym samym rytmie rejestrować wzrost, masę ciała oraz poziom łaknienia u dzieci.

Czego lek nie zrobi za pacjenta

Wszystkie ChPL preparatów stosowanych w ADHD zawierają to samo zdanie: lek jest częścią całościowego programu leczenia. Nie zapisze kalendarza, nie zbuduje nawyku odkładania rzeczy na to samo miejsce i nie zmieni sposobu pracy nad zadaniami rozłożonymi na tygodnie.

Farmakoterapia obniża natężenie objawów i tym otwiera przestrzeń na resztę: psychoedukację, techniki organizacyjne, terapię poznawczo-behawioralną, uporządkowany sen. ChPL Medikinet CR idzie dalej i zaleca, żeby przy dłuższym leczeniu podejmować co najmniej raz w roku próbę odstawienia leku, u dzieci najlepiej w okresie wakacji, by sprawdzić, jak pacjent funkcjonuje bez farmakoterapii.

Do tego tekstu warto wrócić w dniu, w którym lekarz zaproponuje zmianę postaci preparatu, bo wtedy różnica między efektem idącym za stężeniem a efektem narastającym tygodniami przestaje być teorią. Jak te same objawy wyglądają u osoby po trzydziestce i co bywa z nimi mylone, opisujemy na stronie o ADHD u dorosłych.

Najczęstsze pytania