Diagnoza ADHD u dorosłych - jak wygląda proces

Kto w Polsce może rozpoznać ADHD

Rozpoznanie ADHD to rozpoznanie lekarskie. U dorosłego stawia je psychiatra, u dziecka psychiatra dzieci i młodzieży, czasem pediatra prowadzący leczenie tego zaburzenia. Psycholog wykonuje badanie testowe, opisuje profil uwagi i funkcji wykonawczych, przygotowuje materiał dla lekarza. Rozpoznania jednak nie stawia i recepty nie wystawia.

Do psychiatry nie trzeba skierowania, zarówno w ramach NFZ, jak i w gabinecie prywatnym. Lista świadczeń, do których skierowanie nie jest wymagane, obejmuje dziś także psychologa (art. 57 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych); na psychoterapię w poradni zdrowia psychicznego skierowanie zwykle jest potrzebne. Kolejności to jednak nie zmienia: skoro rozpoznanie i recepta zostają po stronie lekarza, zaczynanie drogi od gabinetu psychologicznego jej nie skraca.

Charakterystyki produktów leczniczych idą dalej niż przepisy o skierowaniach. ChPL atomoksetyny wymaga, żeby leczenie rozpoczynał lekarz specjalista w leczeniu ADHD, i wymienia pediatrę, psychiatrę dzieci i młodzieży albo psychiatrę. ChPL metylofenidatu mówi o lekarzu specjalizującym się w leczeniu zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży. Farmakoterapii nie włącza więc dowolny lekarz, nawet jeśli formalnie ma prawo wystawić receptę.

Kryteria, które lekarz musi odhaczyć

Diagnostyka opiera się na kryteriach DSM-5 albo na wytycznych ICD; obie klasyfikacje wymieniono w ChPL leków stosowanych w ADHD. Według DSM-5 osoba od 17. roku życia musi spełniać co najmniej 5 kryteriów nieuwagi lub co najmniej 5 kryteriów nadruchliwości i impulsywności. U dziecka do 16 lat próg jest wyższy: wymaga się 6 objawów w danej grupie.

Objawy muszą utrzymywać się przez co najmniej 6 miesięcy, kilka z nich musiało być obecnych przed 12. rokiem życia, a trudności muszą dotyczyć co najmniej dwóch obszarów życia, na przykład pracy i relacji domowych. Ostatni warunek bywa najbardziej niewygodny: objawów nie może lepiej wyjaśniać inne zaburzenie.

ChPL atomoksetyny dokłada wymóg nasilenia. Pacjent powinien wykazywać ADHD o nasileniu minimum umiarkowanym, z co najmniej umiarkowanym zaburzeniem funkcjonowania w dwóch lub więcej strefach życia społecznego. To zapis w dokumencie rejestracyjnym, nie uznaniowość gabinetu.

Obraz kliniczny u dorosłego bywa przy tym mylący. Sześć godzin skupienia nad jednym zadaniem i dwadzieścia minut niemocy przy innym mieszczą się w tym samym rozpoznaniu, bo kryterium dotyczy regulacji uwagi, a nie jej ilości. Ta strona opisuje procedurę, więc rozstrzyganie takich niejednoznaczności zostaje przy lekarzu prowadzącym wywiad.

Etapy: od kwestionariusza do wpisu w dokumentacji

Pierwszy etap to przesiew. Kwestionariusz ASRS przygotowany przez Światową Organizację Zdrowia porządkuje objawy i pokazuje, czy dalsza diagnostyka ma sens. Wynik nie jest rozpoznaniem i nie otwiera drogi do recepty. ChPL metylofenidatu mówi wprost, że nie istnieje pojedynczy test diagnostyczny pozwalający rozpoznać ADHD, a rozpoznanie nie może opierać się na stwierdzeniu jednego czy kilku objawów.

Drugi etap to wywiad kliniczny, zwykle rozłożony na kilka spotkań. Lekarz pyta o obecne funkcjonowanie i o dzieciństwo: o szkołę, o sposób odrabiania lekcji, o uwagi wychowawców. ChPL atomoksetyny wskazuje, że u dorosłego wskazane jest potwierdzenie objawów z dzieciństwa przez osobę postronną, i że leczenia nie należy rozpoczynać, jeśli tej weryfikacji nie da się przeprowadzić.

Trzeci etap to wykluczanie. Trudności z koncentracją dają także niedoczynność tarczycy, niedokrwistość, bezdech senny, zaburzenia lękowe, depresja, zaburzenie afektywne dwubiegunowe oraz nadużywanie substancji. Część z tych stanów współistnieje z ADHD, więc lekarz nie tyle wybiera jedno rozpoznanie, ile porządkuje wszystkie. Jeśli w trakcie diagnostyki pojawiają się myśli samobójcze, nie czeka się na kolejne spotkanie: kryzysowy telefon zaufania 116 123, całodobowe i bezpłatne Centrum Wsparcia 800 70 2222, a przy bezpośrednim zagrożeniu życia 112.

Na koniec powstaje wpis w dokumentacji medycznej z kodem rozpoznania; w polskiej sprawozdawczości to grupa F90 według ICD-10. Ten wpis, a nie wynik testu z internetu, jest dokumentem, na którym opiera się każdy kolejny lekarz i od którego zależy późniejsza kontynuacja leczenia.

Ścieżka NFZ: gdzie zgłosić się bez skierowania

Dla dorosłych najkrótszym wejściem bywa centrum zdrowia psychicznego. W punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym przyjmują bez skierowania i bez wcześniejszego zapisu, w dni powszednie między 8:00 a 18:00. W sprawach pilnych punkt ma wskazać miejsce udzielenia pomocy nie później niż w ciągu 72 godzin od zgłoszenia.

Drugą drogą jest poradnia zdrowia psychicznego. Czas oczekiwania różni się między województwami i placówkami, a aktualne terminy sprawdzisz w wyszukiwarce terminów leczenia NFZ. Badanie psychologiczne w ramach NFZ bywa dostępne w tej samej placówce, co skraca całą ścieżkę o osobne szukanie diagnosty.

Dokumentacja z gabinetu prywatnego pozostaje dokumentacją medyczną, więc lekarz w placówce publicznej może ją uwzględnić. Żaden przepis go do tego nie zobowiązuje: lekarz prowadzący ma prawo przeprowadzić własną ocenę i przy ADHD robi to często, zwłaszcza gdy w papierach brakuje wywiadu rozwojowego albo opisu funkcjonowania w dwóch obszarach życia. O tym, czy diagnostykę trzeba uzupełnić i w jakim zakresie, decyduje on. Refundacja leku to osobna kwestia i zależy od wieku pacjenta, nie od miejsca postawienia rozpoznania.

Ile to trwa i od czego zależy koszt

Na czas diagnostyki wpływa liczba spotkań, dostępność badania psychologicznego oraz to, jak szybko udaje się zebrać informacje z dzieciństwa. Jedna wizyta rzadko wystarcza, bo wywiad rozwojowy i ocena funkcjonowania w pracy zajmują więcej czasu niż standardowa porada.

Koszt po stronie prywatnej składa się z wizyt lekarskich oraz opcjonalnego badania psychologicznego z testami. Im pełniejszą dokumentację przynosisz na start, tym mniej spotkań schodzi na samo zbieranie faktów. U nas konsultacja psychiatryczna kosztuje 250 zł, a przy zadeklarowanej kontynuacji leczenia 199 zł; opłata dotyczy konsultacji lekarskiej, nie wystawienia dokumentu.

Osobna sprawa to koszt leczenia po rozpoznaniu. Wskazania refundacyjne dla metylofenidatu i atomoksetyny obejmują dzieci i młodzież, a od 1 września 2023 r. osoby do 18. roku życia otrzymują te leki bezpłatnie w ramach wykazu D1. Dorosły płaci pełną cenę preparatu, co bywa zaskoczeniem po wizycie, na której rozpoznanie w końcu padło. Zakres refundacji i odpłatność sprawdzaj w aktualnym obwieszczeniu refundacyjnym Ministra Zdrowia, bo wykazy zmieniają się co dwa miesiące.

Kiedy diagnozowane jest dziecko

U dziecka źródłem informacji jest rodzic i szkoła. Kwestionariusze dla nauczycieli pokazują, czy objawy występują także poza domem, a to odpowiada wprost na kryterium dwóch obszarów funkcjonowania. Bez tej części obraz zostaje jednostronny i lekarz nie ma czym zamknąć rozpoznania.

Wiek ma znaczenie praktyczne. Leki stosowane w ADHD są zarejestrowane od 6. roku życia, więc u czterolatka rozpoznanie bywa możliwe, ale farmakoterapia nie. Do tego czasu pracuje się oddziaływaniami psychologicznymi oraz wsparciem w przedszkolu i szkole. Szczegóły opisujemy na stronie o lekach na ADHD dla dzieci.

Formę wizyty także reguluje prawo. W podstawowej opiece zdrowotnej u dziecka do 6. roku życia teleporada możliwa jest wyłącznie jako porada kontrolna w trakcie leczenia ustalonego w wyniku osobistego badania, i tylko wtedy, gdy da się jej udzielić bez badania fizykalnego. Diagnostyka najmłodszych toczy się w gabinecie.

Co przygotować przed pierwszą wizytą

Przydaje się wszystko, co dokumentuje dzieciństwo: świadectwa z uwagami, opinie z poradni psychologiczno-pedagogicznej, wspomnienia rodziców lub rodzeństwa o funkcjonowaniu w klasie. Nie chodzi o dokument z pieczątką, tylko o spójny obraz sprzed lat, który da się opisać konkretami.

Druga grupa to dane medyczne: lista przyjmowanych leków i suplementów, wyniki badań z ostatniego roku, informacja o chorobach serca w rodzinie oraz o nagłych zgonach z niewyjaśnionej przyczyny. ChPL metylofenidatu wymaga przed przepisaniem leku wyjściowej oceny układu krążenia z pomiarem ciśnienia tętniczego i tętna, więc te pytania padną.

Trzecia rzecz kosztuje najmniej, a pomaga najbardziej: dwutygodniowy dziennik. Godziny snu, momenty porzucenia zadania, sytuacje impulsywnych decyzji, liczba nieodebranych spraw urzędowych. Konkretne zapisy działają w gabinecie lepiej niż zdanie o tym, że zawsze tak było.

Najczęstsze pytania