Leki na ADHD dla dzieci - zasady i bezpieczeństwo

Lek nie jest pierwszym krokiem

ChPL Medikinet CR opisuje metylofenidat jako część całościowego programu leczenia ADHD u dzieci od 6. roku życia, i to w przypadkach, kiedy inne środki zaradcze nie są wystarczające. Program obejmuje działania psychologiczne, edukacyjne oraz społeczne obok farmakoterapii. Kolejność jest zapisana w dokumencie rejestracyjnym, nie w wytycznych którejś szkoły terapeutycznej.

Ten sam dokument mówi, że nie u wszystkich dzieci z ADHD leczenie metylofenidatem jest wskazane, a decyzja musi opierać się na dogłębnej ocenie ciężkości i przewlekłości objawów w odniesieniu do wieku dziecka. Środki edukacyjne muszą być zastosowane właściwie, a interwencja psychospołeczna zwykle jest konieczna. Dopiero gdy to nie wystarcza, rozważa się preparat pobudzający.

Rozpoznanie musi być zgodne z aktualnymi kryteriami DSM albo z wytycznymi ICD-10 i opierać się na pełnym wywiadzie oraz ocenie stanu pacjenta. Nie może opierać się na stwierdzeniu obecności jednego lub kilku objawów. Jak wygląda ta ścieżka u dziecka, opisujemy na stronie o diagnozie ADHD.

Od 6. roku życia, nie wcześniej

Metylofenidat jest zarejestrowany u dzieci w wieku 6 lat i starszych; farmakokinetyki postaci CR nie badano poniżej tej granicy. Atomoksetyny nie stosuje się u dzieci poniżej 6 lat, bo bezpieczeństwa i skuteczności w tej grupie nie określono. Guanfacyna w postaci Intuniv ma wskazanie w przedziale od 6 do 17 lat.

Wskazanie guanfacyny jest przy tym węższe niż samo ADHD: dotyczy dzieci i młodzieży, dla których leki stymulujące nie są odpowiednie, nie są tolerowane albo okazały się nieskuteczne. Lisdeksamfetaminę ocenia się u dzieci powyżej 6. roku życia po niepowodzeniu leczenia metylofenidatem. Kolejność sięgania po substancje nie jest więc dowolna.

Praktyczny wniosek dla rodzica czterolatka: rozpoznanie bywa możliwe, farmakoterapia nie. Do szóstego roku życia narzędziami są psychoedukacja rodziców, praca nad organizacją otoczenia oraz wsparcie w przedszkolu.

Które substancje, pod jakimi nazwami i w jakiej postaci

Kategoria Rpw oznacza produkt wydawany z przepisu lekarza, zawierający środki odurzające albo substancje psychotropowe określone w odrębnych przepisach, i obejmuje w ADHD trzy substancje. Metylofenidat w rejestrze wygląda tak: Medikinet to tabletki 5, 10 i 20 mg; Medikinet CR (od 5 do 60 mg), Adehader (od 5 do 60 mg), Symkinet MR (od 10 do 40 mg) oraz Cognimentin LA (od 10 do 60 mg) to kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde; Concerta (18 i 36 mg), Atenza (od 18 do 54 mg) i Mindetra (od 18 do 54 mg) to tabletki o przedłużonym uwalnianiu; Tuzulby (20, 30 i 40 mg) to tabletki do rozgryzania i żucia. Lisdeksamfetamina to Elvanse w kapsułkach twardych od 20 do 70 mg. Deksamfetamina figuruje jako Tentin w tabletkach 5, 10 i 20 mg.

Postać trzeba czytać dokładnie, bo tylko Tuzulby jest przeznaczone do rozgryzania i żucia. Postaci o przedłużonym i zmodyfikowanym uwalnianiu podaje się w całości: rozgryziona albo pokruszona kapsułka uwalnia całą dawkę naraz, zamiast rozłożyć ją na kilka godzin. Niektóre kapsułki wolno otworzyć i wysypać zawartość na porcję jedzenia, ale wyłącznie wtedy, gdy ulotka konkretnego preparatu na to pozwala, i bez rozgryzania granulek.

Niestymulanty mają łagodniejszy reżim recepturowy. Atomoksetyna ma kategorię Rp i występuje jako Atomoksetyna Medice w tabletkach powlekanych od 10 do 100 mg oraz jako Atofab, Auroxetyn, Kamaptin i Konaten w kapsułkach twardych (Kamaptin od 10 do 100 mg, pozostałe od 10 do 40 mg). Guanfacyna jest wydawana z przepisu lekarza i występuje jako Intuniv oraz Paxneury w tabletkach o przedłużonym uwalnianiu, przy czym Paxneury figuruje w rejestrze w kategorii Rpz, czyli do zastrzeżonego stosowania.

Pełne zestawienie marek razem z objaśnieniem skrótów recepturowych zebraliśmy na stronie o nazwach leków na ADHD. Dobór substancji, postaci i dawki należy do lekarza prowadzącego, bo od postaci zależy czas działania w ciągu dnia szkolnego.

Co lekarz mierzy przed startem i w trakcie

Przed przepisaniem metylofenidatu ChPL wymaga wyjściowej oceny układu krążenia z pomiarem ciśnienia tętniczego i tętna, wywiadu o stosowanych lekach oraz o współistniejących zaburzeniach fizycznych i psychicznych, pytania o przypadki nagłej lub niewyjaśnionej śmierci sercowej w rodzinie, a także dokładnych pomiarów wzrostu i masy ciała naniesionych na wykres wzrostu.

W trakcie leczenia ciśnienie i tętno zapisuje się na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a potem nie rzadziej niż co 6 miesięcy. Wzrost, masę ciała i poziom łaknienia rejestruje się nie rzadziej niż co 6 miesięcy i analizuje względem wykresu wzrostu. Stan psychiczny ocenia się po każdej zmianie dawki, nie rzadziej niż co pół roku i przy okazji każdej wizyty.

Guanfacyna ma osobny rytm kontroli. Tętno i ciśnienie sprawdza się raz w tygodniu w trakcie dostosowywania i stabilizacji dawki, co najmniej raz na 3 miesiące przez pierwszy rok, a następnie co 6 miesięcy. Te wymagania tłumaczą, dlaczego leczenie dziecka nie mieści się w jednej wizycie na rok.

Wzrost i apetyt: najczęstszy temat rozmowy z lekarzem

Przy długotrwałym stosowaniu metylofenidatu u dzieci obserwowano umiarkowane zmniejszenie szybkości przyrostu masy ciała oraz opóźnienie wzrastania. Wpływ na ostateczny wzrost i masę ciała pozostaje przedmiotem badań. U dzieci, które nie rosną albo których przyrosty nie odpowiadają oczekiwaniom, przerwanie leczenia może być właściwym postępowaniem.

Atomoksetyna działa na apetyt podobnie, choć z innym przebiegiem. W badaniach z udziałem dzieci zmniejszenie łaknienia zgłaszało 16% pacjentów, ból brzucha 18%, a ból głowy 19%; ból brzucha i osłabienie apetytu zazwyczaj przemijają. Po początkowym zwolnieniu przyrostu masy ciała i wzrostu pacjenci w leczeniu długoterminowym zwykle osiągali przewidywane wartości.

Nudności, wymioty i senność przy atomoksetynie występują u 10-11% dzieci, głównie w pierwszym miesiącu, i rzadko kończą się rezygnacją z leczenia. Guanfacyna zachowuje się odwrotnie niż stymulanty: częstym działaniem niepożądanym jest zwiększenie masy ciała.

Jak długo trwa leczenie i po co przerwa

ChPL metylofenidatu mówi, że leczenie nie powinno i nie musi być bezterminowe, i że zwykle kończy się w czasie pokwitania albo po jego zakończeniu. Przy terapii dłuższej niż 12 miesięcy lekarz okresowo weryfikuje jej przydatność i podejmuje próby odstawienia, aby ocenić, jak pacjent funkcjonuje bez leku. Zalecane jest odstawienie co najmniej raz w roku, najlepiej w okresie wakacji.

Przy guanfacynie celowość leczenia weryfikuje się co 3 miesiące przez pierwszy rok, a potem nie rzadziej niż raz w roku, również z próbą odstawienia w wakacje szkolne. Guanfacyny nie przerywa się gwałtownie: dawkę zmniejsza się stopniowo, w odstępach kilkudniowych, pod kontrolą ciśnienia i tętna, bo po nagłym przerwaniu opisywano wzrost ciśnienia oraz bardzo rzadkie przypadki encefalopatii nadciśnieniowej.

Odstawianie metylofenidatu wymaga uważnej obserwacji, ponieważ przerwanie podawania może ujawnić depresję oraz przewlekłą nadaktywność. Decyzję o przerwie podejmuje lekarz, nie kalendarz szkolny.

Refundacja obejmuje dzieci i młodzież

W ADHD refundowane są dwie substancje stosowane u dzieci: metylofenidat i atomoksetyna. Wskazanie refundacyjne obejmuje dzieci i młodzież, a od 1 września 2023 r. osoby do 18. roku życia otrzymują te leki bezpłatnie w ramach wykazu D1.

Po osiągnięciu pełnoletności pacjent płaci pełną cenę preparatu. Zakres refundacji, poziom odpłatności i treść wskazań sprawdzaj w aktualnym obwieszczeniu refundacyjnym Ministra Zdrowia, bo wykazy zmieniają się co dwa miesiące.

Ta granica ma konsekwencję organizacyjną. Rodzic, który przyzwyczaił się do bezpłatnego preparatu, po osiemnastych urodzinach dziecka zderza się z pełną odpłatnością w tym samym miesiącu, w którym trzeba zaplanować przejście do opieki psychiatrycznej dla dorosłych.

Sygnały, przy których nie czeka się do następnej wizyty

Przy atomoksetynie zgłaszano zachowania samobójcze - niezbyt często, ale u dzieci i młodzieży częściej niż w grupie placebo, gdzie takich zdarzeń nie zgłoszono. U dorosłych różnicy wobec placebo nie stwierdzono. Dziecko rozpoczynające leczenie obserwuje się pod tym kątem szczególnie w pierwszych tygodniach i po każdej zmianie dawki; nasilenie lęku, niepokoju albo pojawienie się myśli samobójczych jest powodem natychmiastowego kontaktu z lekarzem, najwyraźniej u osób poniżej 25. roku życia. Obserwację prowadzą też bliscy, bo dziecko rzadko zgłasza taką zmianę samo.

Atomoksetyna bardzo rzadko powoduje uszkodzenie wątroby, w tym ostrą niewydolność wątroby. Żółtaczka albo wyniki laboratoryjne wskazujące na uszkodzenie wątroby są wskazaniem do przerwania leczenia. Metylofenidat w zwyczajowych dawkach może wywołać objawy psychotyczne lub maniakalne u dzieci bez takiej przeszłości, nasilić agresję i wrogość, wywołać nowe tiki albo pogorszyć przebieg zespołu Tourette'a, a u dzieci z padaczką obniżyć próg drgawkowy.

Numery do zapisania w telefonie: 116 111 dla dzieci i młodzieży, 116 123 kryzysowy telefon zaufania dla dorosłych, 800 70 2222 całodobowe i bezpłatne Centrum Wsparcia, a w stanie nagłego zagrożenia życia 112. Pełny przegląd działań niepożądanych zebraliśmy na stronie o skutkach ubocznych.

Najczęstsze pytania