Leki na ADHD - skutki uboczne i przeciwwskazania

Jak czytać częstości z charakterystyki leku

Charakterystyki produktów leczniczych używają stałej skali. Bardzo często oznacza co najmniej 1 przypadek na 10 osób, często od 1 na 100 do mniej niż 1 na 10, niezbyt często od 1 na 1000 do mniej niż 1 na 100, rzadko od 1 na 10 000 do mniej niż 1 na 1000, a bardzo rzadko mniej niż 1 na 10 000.

Te liczby opisują zgłoszenia z badań klinicznych i z nadzoru po wprowadzeniu leku do obrotu. Nie są prognozą dla konkretnej osoby i nie mówią, jak ciężki będzie objaw. Bezsenność zaliczona do bardzo częstych może oznaczać godzinę dłuższego zasypiania albo tydzień bez porządnego snu.

Poniższe zestawienie łączy dane z trzech dokumentów: charakterystyki metylofenidatu w postaci CR, charakterystyki atomoksetyny oraz charakterystyki guanfacyny w postaci o przedłużonym uwalnianiu.

Metylofenidat: co jest bardzo częste

Do działań bardzo częstych ChPL zalicza bezsenność, nerwowość oraz bóle głowy. Częste są: osłabienie łaknienia i jadłowstręt, umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu u dzieci przy dłuższym stosowaniu, labilność emocjonalna, drażliwość, agresja, pobudzenie, lęk, depresja, zawroty głowy, senność, dyskineza oraz hiperaktywność psychoruchowa.

Ze strony układu krążenia jako częste wymieniono zaburzenia rytmu, tachykardię, kołatanie serca, nadciśnienie tętnicze oraz zmiany ciśnienia i tętna, zwykle w kierunku wzrostu. Ze strony przewodu pokarmowego: ból brzucha, nudności, wymioty, biegunkę i dyskomfort w jamie brzusznej. Skóra reaguje wysypką, świądem, pokrzywką albo łysieniem. Do częstych należą też bóle stawów, gorączka i zapalenie jamy nosowo-gardłowej.

Osobna rzecz, która nie jest działaniem niepożądanym, ale potrafi zaskoczyć: metylofenidat może dawać fałszywie dodatni wynik immunologicznego testu przesiewowego na amfetaminę, a u sportowców dodatni wynik testu antydopingowego.

Sen i apetyt: dwa najczęstsze powody rozmowy o dawce

Stymulanty i niestymulanty rozchodzą się tu w przeciwne strony. Przy metylofenidacie bezsenność należy do bardzo częstych. Przy guanfacynie bardzo częste są senność oraz zmęczenie: w całej puli pacjentów senność wystąpiła u 40,6%, a sedacja u 10,2%, przy czym oba objawy nasilały się w pierwszych tygodniach i potem stopniowo ustępowały. Atomoksetyna daje senność u 10-11% dzieci, głównie w pierwszym miesiącu.

Apetyt zachowuje się podobnie niesymetrycznie. Metylofenidat i atomoksetyna zmniejszają łaknienie; w badaniach z udziałem dzieci zmniejszenie łaknienia przy atomoksetynie zgłaszało 16% pacjentów, ból brzucha 18%, ból głowy 19%. Przy guanfacynie do częstych działań należy natomiast zwiększenie masy ciała.

Senność przy guanfacynie ma jeszcze jedną konsekwencję, o której ChPL pisze wprost: zwiększa ryzyko upadków i wypadków. To ważna informacja dla nastolatka, który zaczyna jeździć na rowerze do szkoły, i dla dorosłego prowadzącego samochód.

Serce i ciśnienie: dlaczego mierzy się je przed startem

ChPL metylofenidatu wymaga przed przepisaniem leku wyjściowej oceny układu krążenia z pomiarem ciśnienia tętniczego i tętna oraz wywiadu o przypadkach nagłej albo niewyjaśnionej śmierci sercowej w rodzinie. W trakcie leczenia ciśnienie i tętno zapisuje się po każdej modyfikacji dawki, a potem nie rzadziej niż co 6 miesięcy.

Atomoksetyna w badaniach kontrolowanych placebo przyspieszała tętno oraz podnosiła ciśnienie skurczowe i rozkurczowe. Zgłaszano niedociśnienie ortostatyczne u 0,2% i omdlenia u 0,8% pacjentów. U osób ze stwierdzonymi wadami serca opisywano przypadki nagłej śmierci w zalecanych dawkach, dlatego w tej grupie ChPL dopuszcza stosowanie tylko ostrożnie i po konsultacji z kardiologiem.

Guanfacyna działa przeciwnie. Bradykardia wystąpiła u 1,5% pacjentów, niedociśnienie tętnicze u 3,2%, omdlenia u 0,7%. Do niezbyt częstych należą blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia, częstoskurcz, arytmia zatokowa oraz wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG. Tętno i ciśnienie kontroluje się tu raz w tygodniu w fazie dostosowywania dawki, a potem co najmniej raz na 3 miesiące przez pierwszy rok.

Objawy psychiczne, przy których leczenie się weryfikuje

Metylofenidat w zwyczajowych dawkach może wywołać objawy psychotyczne, w tym omamy wzrokowe, czuciowe i słuchowe oraz urojenia, a także objawy maniakalne u dzieci i młodzieży bez takiej przeszłości. Może również nasilić agresję i wrogość, wywołać nowe tiki ruchowe i werbalne albo pogorszyć przebieg zespołu Tourette'a. Pojawienie się myśli lub zachowań samobójczych w trakcie leczenia ADHD wymaga natychmiastowego zbadania pacjenta.

Przy atomoksetynie zachowania samobójcze zgłaszano jako niezbyt częste, ale u dzieci i młodzieży częściej niż w grupie placebo, w której takich zdarzeń nie zgłoszono. U dorosłych różnicy wobec placebo nie stwierdzono. W pierwszych tygodniach leczenia i po każdej zmianie dawki lęk, niepokój oraz myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić, najwyraźniej u osób poniżej 25. roku życia; obserwację prowadzi wtedy nie tylko pacjent, ale i bliscy, bo zmiana bywa widoczna z zewnątrz wcześniej. To samo ostrzeżenie dotyczy bupropionu, który przy ADHD bywa stosowany poza wskazaniami rejestracyjnymi.

Jeśli takie objawy się pojawią, nie czeka się do planowej wizyty. Całodobowe i bezpłatne Centrum Wsparcia działa pod numerem 800 70 2222, kryzysowy telefon zaufania dla dorosłych pod 116 123, telefon zaufania dla dzieci i młodzieży pod 116 111. W stanie nagłego zagrożenia życia dzwoni się pod 112.

Guanfacyna również ma swoją listę: do częstych działań należą depresja, lęk, chwiejność emocjonalna, bezsenność, budzenie się w nocy, koszmary senne oraz drażliwość, a do niezbyt częstych pobudzenie, agresja i omamy.

Niestymulanty mają inny profil, nie łagodniejszy

Atomoksetyna bardzo rzadko powoduje uszkodzenie wątroby, objawiające się wzrostem aktywności enzymów wątrobowych, wzrostem stężenia bilirubiny oraz żółtaczką; zgłaszano także ciężkie uszkodzenia, w tym ostrą niewydolność wątroby. Żółtaczka albo wyniki laboratoryjne wskazujące na uszkodzenie wątroby są wskazaniem do przerwania leczenia.

Do dalszych zdarzeń przy atomoksetynie należą zespół serotoninowy przy jednoczesnym stosowaniu leków serotoninergicznych, napady drgawkowe, wydłużenie odstępu QT, zespół Raynauda w kategorii rzadkiej oraz zaburzenia narządów płciowych u mężczyzn. U dorosłych najczęściej zgłaszano nudności u 26,7%, suchość w jamie ustnej u 18,4%, ból głowy u 16,3%, zmniejszenie łaknienia u 14,9% i bezsenność u 11,3%; osobno wymieniono zgłoszenia zatrzymania moczu i parcia na pęcherz.

Tempo metabolizmu też ma znaczenie. U osób wolno metabolizujących z udziałem CYP2D6 zmniejszenie łaknienia wystąpiło u 24,1% wobec 17,0% u szybko metabolizujących, bezsenność u 14,9% wobec 9,7%, drżenie u 4,5% wobec 0,9%, a omdlenie u 2,5% wobec 0,7%. Jednoczesne przyjmowanie fluoksetyny, paroksetyny albo terbinafiny zwiększa ekspozycję na atomoksetynę 6-8 razy.

Guanfacyny nie odstawia się gwałtownie. Po zaprzestaniu leczenia może wystąpić wzrost ciśnienia i przyspieszenie tętna, a po nagłym przerwaniu opisywano bardzo rzadkie przypadki encefalopatii nadciśnieniowej. Dawkę zmniejsza się stopniowo, w odstępach kilkudniowych, pod kontrolą ciśnienia i tętna.

Przeciwwskazania wymienione w ChPL metylofenidatu

Wśród przeciwwskazań kardiologicznych i naczyniowych ChPL wymienia trwające ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zarostową chorobę tętnic, chorobę niedokrwienną serca, wrodzone wady serca powodujące znaczące zaburzenia hemodynamiczne, kardiomiopatie, przebyty zawał, potencjalnie zagrażające życiu zaburzenia rytmu oraz kanałopatie. Osobno wymieniono trwające zaburzenia naczyń mózgowych, tętniak mózgu, anomalie naczyniowe wraz z zapaleniem naczyń oraz udar.

Przeciwwskazania psychiatryczne obejmują obecne lub przebyte: ciężką depresję, jadłowstręt psychiczny i zaburzenia anorektyczne, skłonności samobójcze, objawy psychotyczne, ciężkie zaburzenia nastroju, manię, schizofrenię oraz zaburzenia osobowości chwiejnej emocjonalnie typu borderline. Wymieniono także ciężką i epizodyczną chorobę afektywną dwubiegunową typu I, jeśli nie jest skutecznie leczona.

Pozostałe przeciwwskazania to nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą, jaskra, guz chromochłonny, nadczynność tarczycy i tyreotoksykoza oraz stosowanie nieselektywnych i nieodwracalnych inhibitorów MAO albo okres 14 dni od ich odstawienia. Dla postaci CR dochodzi przedłużona bezkwaśność żołądka z pH powyżej 5,5 w czasie leczenia antagonistami receptora H2, inhibitorami pompy protonowej lub lekami zobojętniającymi kwas żołądkowy, bo takie leki przyspieszają uwalnianie metylofenidatu z kapsułki.

U osób z padaczką obowiązuje ostrożność: metylofenidat może obniżać próg drgawkowy również u pacjentów bez napadów w wywiadzie. Jeśli napady zaczną się pojawiać albo staną się częstsze, lek odstawia się. Przy przewlekłym nadużywaniu metylofenidat prowadzi do tolerancji i uzależnienia psychicznego, dlatego u osób z uzależnieniem od alkoholu lub narkotyków rozważa się leczenie niestymulujące.

Kiedy dzwonić do lekarza, a kiedy pod 112

Pilnego kontaktu wymagają: ból w klatce piersiowej, omdlenie lub utrata przytomności, duszność, kołatanie serca z zawrotami głowy, a przy atomoksetynie żółtaczka, ciemny mocz albo ból w prawym podżebrzu. Zmiany zachowania w postaci omamów, urojeń, gwałtownego wzrostu agresji lub myśli samobójczych także nie czekają na planową wizytę.

Do rozmowy na najbliższej wizycie nadają się objawy, które utrudniają życie, ale nie zagrażają: utrzymująca się bezsenność, brak apetytu z chudnięciem, nowe tiki, drażliwość albo senność uniemożliwiająca naukę. To zwykle materiał na zmianę dawki, zmianę postaci leku albo zmianę substancji, i taką decyzję podejmuje lekarz.

Dwie rzeczy, których nie robi się samodzielnie: nie odstawia się nagle guanfacyny ze względu na wzrost ciśnienia po przerwaniu i nie zwiększa się dawki stymulantu, gdy efekt wydaje się słabszy. Odstawianie metylofenidatu wymaga uważnej obserwacji, bo przerwanie podawania może ujawnić depresję oraz przewlekłą nadaktywność.

W stanie nagłego zagrożenia życia dzwoni się pod 112. Wsparcie w kryzysie psychicznym: 800 70 2222 całodobowo i bezpłatnie, 116 123 dla dorosłych, 116 111 dla dzieci i młodzieży. Jak wygląda kontrola leczenia prowadzonego zdalnie i co da się ocenić bez wizyty w gabinecie, opisujemy na stronie o konsultacji online.

Najczęstsze pytania